Augmentation mammaire par implants

Introduction

Le sein est constitué de glande mammaire et de tissu graisseux, contenus dans une enveloppe cutanée dont le sommet est l’aréole et le mamelon. La forme et le volume des seins varient au cours des événements de la vie d’une femme: puberté, pilule, grossesse, allaitement, variation de poids, ménopause… Sous le sein se trouve le muscle grand pectoral.

L’hypotrophie mammaire (petits seins) est un volume trop faible des seins par rapport à la morphologie de la personne ; l’aplasie mammaire est l’absence totale de glande mammaire. L’asymétrie mammaire est fréquente et souvent bien tolérée mais, parfois, la différence de volume entre les 2 seins est telle qu’elle justifie une correction chirurgicale. Ces conformations peuvent avoir un retentissement psychologique important avec repli sur soi-même, manque de confiance en soi.

Principes et buts de l’intervention

Le but de l’intervention est de transformer des petits seins en seins de volume adéquat par rapport au physique de la patiente. Cela nécessite d’apporter du volume par l’intermédiaire des prothèses mammaires.

Le mamelon n’est pas concerné directement par la chirurgie. Il garde sa sensibilité et peut permettre l’allaitement.

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple).

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis ~2 ans. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans. En effet, en dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure.  Avant 30 ans une échographie pré-opératoire peut être demandée. Après 30 ans, une mammographie préopératoire (une incidence par sein) et une échographie sont demandées. Après 40 ans, une mammographie préopératoire (deux incidences par sein) et une échographie sont demandées.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention.

L’arrêt du tabac est impératif pour obtenir des cicatrices de meilleure qualité et diminuer le risque de complications.

Indications et contre indications

Les indications de l’augmentation mammaire sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire). Cette hypotrophie peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses.

Les contrindications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, une attente irréaliste, ou une patiente qui ne se fera pas suivre régulièrement au niveau des seins.

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par prothèses est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention est compris entre 5000 à 6000 euros. Dans les cas d’hypotrophie sévère confinant à l’amastie (thorax proche d’un garçon) une prise en charge partielle par l’assurance maladie peut être demandée en réalisant une demande d’entente préalable.

Choix des prothèses mammaires

Les prothèses sont composées de 2 parties :

  • l’enveloppe composée de silicone solide : elle est lisse ou rugueuse (texturée).
  • le contenu : 2 produits sont autorisés en France : le sérum physiologique et les prothèses préremplies de gel de silicone (les plus utilisées actuellement). Les prothèses sont rondes ou en forme de goutte (« anatomiques »). Chaque type de prothèse a ses avantages et ses inconvénients :

 

SILICONE

SERUM PHYSIOLOGIQUE

AVANTAGES

– consistance (palper naturel du sein)

– absence de dégonflement

– innocuité du liquide contenu

– changement à 10 ans non indispensable

INCONVENIENTS

– changement régulier

– toute rupture nécessite le changement

–  peuvent se dégonfler

–  aspect de « vagues » ou irrégularités chez les patientes minces

–  consistance peu naturelle

Il existe de nombreuses tailles de prothèses. Le chirurgien choisira un volume adapté à la silhouette et aux tissus, pour obtenir un aspect naturel de la poitrine.

Les indications de l’augmentation mammaire sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire). Cette hypotrophie peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaire après les grossesses.

Les contrindications sont représentées par : le tabagisme qu’il faut supprimer 1 mois avant l’intervention, une attente irréaliste, ou une patiente qui ne se fera pas suivre régulièrement au niveau des seins.

L’intervention chirurgicale et l’hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération.

Le chirurgien voit la patiente avant l’intervention et effectue des dessins préopératoires sur la patiente.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure de 1 à 2 heures.

Après l’intervention, la patiente reste 1 heure en salle de réveil avant de regagner sa chambre. La douleur est traitée par un traitement antalgique adapté. Le pansement enveloppe le thorax, il est compressif et modelant. La survenue post-opératoire d’un œdème et d’ecchymoses est un phénomène normal.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, en position demi-assise. Elle dure de 1 à 2 heures.

Les suites opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours. La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois à porter l ajournée. La patiente peut reprendre des douches.

Des congés de 1 à 2 semaines sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail). Le massage des prothèses doit être commencé dès 15 jours.

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution et du résultat.

Les cicatrices

La cicatrice est une marque obligatoire de cette chirurgie, mais pour l’augmentation mammaire, elle est très limitée.

La cicatrice peut être située à la partie inférieure de l’aréole, dans le sillon sous-mammaire ou au niveau du creux axillaire (cf. dessins).

Les complications

Toute intervention chirurgicale et toute anesthésie comportent des risques. Les complications sont rares mais existent et dépendent -entre autres- de l’état général de la patiente et de la complexité de l’intervention ; elles sont majorées par le tabagisme. Certaines peuvent survenir dans les jours qui suivent la pose:

  • Saignement postopératoire entrainant un hématome (1%): un saignement peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention. S’il est important, il se traduira par un gonflement et une tension douloureuse : il sera parfois nécessaire de réintervenir pour évacuer le sang et contrôler la cause du saignement.
  • Infection postopératoire (1%): elle peut se déclarer dans les jours qui suivent l’opération, elle se traduit par une fièvre, parfois supérieure à 39°. Le sein sera gonflé et rouge, douloureux. Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage, voire de retrait de la prothèse peut exceptionnellement être nécessaire.
  • Phlébite et embolie pulmonaire : la marche précoce permet de minimiser ce risque, qui est plus qu’exceptionnel pour cette chirurgie

D’autres surviennent plutôt à distance :

  • Rupture de la prothèse : par traumatisme ou par usure. Les prothèses pré-remplies de silicone peuvent, lorsqu’elles se rompent ou s’usent, entraîner la formation de siliconomes (petites boules dures). A cause de ce risque, on conseille de consulter son gynécologue annuellement et son chirurgien plasticien en cas de problème. Il faut envisager le changement des implants tous les 10 ans, et consulter avant en cas de doute (en fait à 10 ans seulement 8 % des prothèses sont à changer mais un examen à 10 ans par le chirurgien plasticien est nécessaire pour fixer la conduite à tenir).
  • Dégonflement : possible à tout moment après pose d’une prothèse gonflable de sérum physiologique. Il nécessite le changement de la prothèse défectueuse.
  • Coque péri-prothétique : elle se produit dans environ de 2 à 3 % des cas et peut ne toucher qu’un sein sur 2. C’est une gaine fibreuse qui enserre le sein et lui donne une consistance dure, inesthétique et parfois douloureuse. Elle est liée à une mauvaise tolérance individuelle des prothèses, indépendante de la technique chirurgicale. Elle est prévenue par les massages quotidiens des prothèses. Vraiment exceptionnellement, elle peut être suffisamment gênante pour conduire à l’ablation des prothèses. En cas de coques, un changement de prothèses avec capultomies et lipomodelage permet habituellement de redonner un bon résultat.

Cancer du sein et prothèses

Cette intervention n’augmente pas le risque de cancer du sein. L’étude de séries importantes montre au contraire un risque inférieur de cancer du sein chez les patientes implantées En l’absence de coques, le fait d’avoir des prothèses mammaires gêne peu la surveillance manuelle et l’interprétation des clichés mammographiques. Il est souhaitable de réaliser une mammographie de référence 1 an après l’intervention avec une échographie, à faire, si possible, par un radiologue qui a l’habitude de suivre des seins augmentés par prothèses. Une surveillance annuelle des seins augmentés par prothèses est recommandée après 6 ans d’implantation.