Augmentation mammaire par lipomodelage

Introduction

L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse. L’hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c’est-à-dire un affaissement du sein).

Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané (cure de ptôse).

Dans certains cas, il est maintenant possible d’augmenter ou de restaurer le volume du sein par transfert de graisse. Cette technique est appelée lipomodelage des seins.

Elle a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice du sein, dans notre équipe en 1998 à Lyon, où elle a apporté une avancée considérable.  Cette technique est maintenant reconnue comme sûre et efficace (Rapport d’évaluation par l’HAS de janvier 2015).

Principes et buts de l’intervention

Cette technique est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure, ou lipofilling. A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée, pour en faire une technique à part entière, c’est pourquoi il est préférable d’utiliser le terme de lipomodelage des seins, qui permet de parler de l’ère contemporaine des transferts graisseux au niveau des seins. La technique avait en effet été proposée il y a une vingtaine d’année, mais n’avait pas connu une large diffusion car des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part parce que certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux.

Bien qu’il soit actuellement clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent donc pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux  ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Prévention

Il n’y a pas de prévention connue de l’hypotrophie mammaire, en dehors de la prévention d’un amaigrissement important (en cas d’amaigrissement important la partie graisseuse du sein perd son volume, comme on peut le voir chez les grandes sportives, les marathoniennes par exemple). Dans le cadre de l’intervention de lipomodelage, il est particulièrement important que la patiente garde son poids d’équilibre : en d’amaigrissement, elle perdrait le bénéfice volumétrique au niveau des seins.

Conditions préalables à l’intervention

On peut réaliser cette intervention dès la fin de la puberté en cas de gêne importante, à condition que le volume mammaire soit stable depuis ~2 ans. Mais le plus souvent, la demande d’augmentation mammaire n’est justifiée qu’après 18-20 ans, et dehors d’un syndrome malformatif du sein (seins tubéreux, syndrome de Poland, asymétries mammaires importantes) cette chirurgie n’est habituellement réalisée que chez une patiente majeure.

Un bilan précis du sein est réalisé par un radiologue expert avec mammographie et échographie (avant 30 ans échographie seule, de 30 à 40 ans mammographie avec une incidence et échographie, après 40 ans mammographie 2 incidences et échographie), et la patiente s’engage à faire réaliser le même bilan par le même radiologue, 1 an après l’intervention.

Un poids stable, normal ou proche de la normale est souhaitable avant l’intervention ; et il est fondamental que la patiente garde un poids stable si elle veut garder le bénéfice de volume au niveau des seins.

Indications et contre indications

Les indications de l’augmentation mammaire par lipomodelage sont représentées par l’hypotrophie mammaire sans ptose importante (en cas de ptose importante, il faudrait combiner une cure de ptose à l’augmentation mammaire) chez une patiente ayant une stéatomérie importante au niveau des culottes de cheval et souhaitant sa correction dans le même temps opératoire. L’hypotrophie mammaire peut être idiopathique, familiale, ou secondaire à une fonte du volume mammaires après les grossesses.

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique.

Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont  différents :

  • L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et désire une transformation radicale de leurs seins.
  • Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou désirent une solution plus « naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n’est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant.

Cette technique ne peut répondre qu’à des indications précises, et nécessite que la patiente dispose d’un « capital adipeux » suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas de bonnes candidates à cette technique.

Elle peut répondre aux attentes d’une patiente souhaitant une augmentation modérée de volume du sein ou désirant retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein « vidé » (amaigrissement, grossesse, allaitement).

Cette technique présente deux avantages majeurs :

  • Elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel,
  • Elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

 

Les indications principales du lipomodelage esthétique des seins sont :

  • hypoplasies mammaires modérées, ou hypotrophies acquises (après amaigrissement, grossesse ou allaitement)
  • asymétries mammaires modérées (le cas échéant, en cas d’asymétrie mammaire importante une réduction du sein le plus gros pourra être réalisée dans le même temps)
  • Certains résultats insuffisants ou non satisfaisants de prothèses mammaires implantées antérieurement.

Prise en charge financière

L’augmentation mammaire par lipomodelage est une intervention considérée comme purement esthétique par l’assurance maladie et est à la charge de la patiente, en dehors d’un syndrome malformatif vrai. Le coût total de l’intervention va de 5000 à 7000 euros (TVA incluse).

L’intervention chirurgicale et l’hospitalisation

La patiente rentre le jour de l’opération.

Le chirurgien effectue des dessins préopératoires sur la patiente avant l’intervention.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, et comporte deux positions : sur le ventre pour prélever la graisse, en position demi-assise pour transférer la graisse.

Le chirurgien  commence par procéder à un repérage précis des zones de prélèvement de la graisse, ainsi que des sites receveurs. Le choix de ces zones de prélèvement est fonction des zones d’excès de graisse et des désirs de la patiente, car ce prélèvement permet une amélioration appréciable des zones considérées, en réalisant une véritable lipoaspiration des excédents graisseux. Le choix des sites de prélèvement est également fonction de la quantité de graisse jugée nécessaire, et des sites de prélèvement disponibles.

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique, par de petites incisions cachées dans les plis naturels, à l’aide d’une fine canule d’aspiration. On procède ensuite à une centrifugation de quelques minutes, de manière à séparer les cellules graisseuses intactes, qui seront greffées, des éléments qui ne sont pas greffables (sérosités, huile).

Le transfert du tissu graisseux se fait à partir d’incisions de 1 à 2 mm à l’aide de micro-canules. On procède ainsi au transfert de micro-particules de graisse dans différents plans (du plan des côtes jusqu’à la peau), selon de nombreux trajets indépendants (réalisation d’un véritable réseau tridimensionnel), afin d’augmenter la surface de contact entre les cellules implantées et les tissus receveurs, ce qui assurera au mieux la survie des cellules adipeuses greffées et donc la « prise de la greffe ».

Dans la mesure où il s’agit d’une véritable greffe de cellules vivantes (dont la prise est estimée à  environ 70%), les cellules greffées resteront vivantes. Le lipomodelage esthétique est donc une technique  définitive puisque les cellules adipeuses ainsi greffées vivront aussi longtemps que les tissus qui se trouvent autour d’elles. En revanche, l’évolution de ces cellules graisseuses se fait selon l’adiposité de la patiente (si la patiente maigrit, le volume apporté diminuera).

L’intervention dure environ 3 heures, et l’hospitalisation de 12 à 24 heures.

Les suites opératoires

Après la sortie de l’hôpital, les pansements sont refaits à domicile par une infirmière, tous les 3 jours pendant 8 jours, puis la patiente peut reprendre des douches.

La poitrine peut être un peu gonflée et douloureuse. Une sensation de tension cutanée peut être ressentie.

Le chirurgien revoit la patiente environ 15 jours après l’opération. A l’occasion de cette consultation, le pansement est supprimé et on prescrit le port d’un soutien-gorge de maintien pendant 1 mois. Des congés de 1 à 2 semaines sont préconisés (l’intervention étant non prise en charge par l’assurance maladie, le chirurgien ne peut pas faire d’arrêt de travail).

La patiente sera revue en consultation à 3 mois et 1 an, pour juger de l’évolution du résultat et vérifier le bilan d’imagerie du sein réalisé à 1 an.

Dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générale modérées, mais elles peuvent être transitoirement assez marquées au niveau des zones de prélèvement. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l’intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber. Des ecchymoses apparaissent dans les premières heures au niveau des zones de prélèvement de graisse ; elles se résorbent dans un délai de 10 à 20 jours après l’intervention.

Une certaine fatigue peut être ressentie pendant une à deux semaines, surtout en cas de prélèvement graisseux et de liposuccion importante.

Il convient de ne pas exposer au soleil ou aux U.V. les régions opérées avant 4 semaines au moins, car ceci impliquerait le risque de pigmentation cutanée. Après résorption des phénomènes d’œdème et d’ecchymoses, le résultat commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l’intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois. Il faut préparer psychologiquement la patiente à une certaine perte de volume mammaire durant cette période, liée à la résorption de l’œdème et à une résorption d’environ 30% de la graisse transférée.

Appréciations du résultat

Il est apprécié dans un délai de 3 à 6 mois après l’intervention. Il est le plus souvent satisfaisant, si  l’indication et la technique ont été correctes: les seins opérées présentent en général un volume plus important et un galbe plus harmonieux. La silhouette est également améliorée grâce à la lipoaspiration des zones de prélèvement (hanches, abdomen, culotte de cheval, genoux).

Une deuxième séance de lipomodelage est envisageable quelques mois plus tard si nécessaire (et si cela est possible compte-tenu des zones donneuses de graisse), afin d’augmenter encore le volume des seins, ou d’en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes  et des coûts comparables à ceux de la première séance.

Dans la mesure où la greffe de cellules graisseuses est une réussite, nous avons vu que ces cellules restaient vivantes aussi longtemps que resteraient vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées. Cependant, le vieillissement normal des seins n’est pas interrompu et l’aspect des seins se modifiera naturellement avec le temps. Il faut aussi insister sur la perte de volume du sein qui se ferait suite à un amaigrissement.

Les complications

Un lipomodelage des seins, bien que réalisé pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte chirurgical, aussi minime soit-il.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de celles liées au geste chirurgical.

 

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d’avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte réellement chirurgical, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables. Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.

 

Les vraies complications sont rares après un lipomodelage du sein réalisé par un opérateur entrainé s’imposant une grande rigueur dans la pose de l’indication, et dans la réalisation chirurgicale.

L’infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire. En cas de survenue (rare), elle sera traitée par antibiothérapie, glace, et en enlevant le point situé en regard de la zone enflammée. La résolution se fait alors en une dizaine de jours, habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir très exceptionnellement, et doit alors faire l’objet d’un traitement spécifique s’il est important (drainage). Une lésion des organes sous-jacents intra-thoraciques (cœur, vaisseaux) est en théorie possible, mais n’a jamais été constatée dans le cadre d’une pratique normale, réalisée par un chirurgien formé à cette technique.

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s’assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d’augmentation progressive  la patiente doit  en parler à son chirurgien, qui jugera de l’opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, habituellement non nécessaires avant le bilan annuel.

Puisque le tissu graisseux déposé reste vivant, il est soumis naturellement aux variations de poids. En cas d’amaigrissement très important, le volume des seins diminuera. A contrario, en cas de prise de poids importante les seins peuvent augmenter de volume. Une certaine stabilité pondérale est donc recommandée afin de pérenniser la stabilité du résultat.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu’un tel traitement ne peut favoriser ou être à l’origine d’une quelconque pathologie mammaire.

Cancer du sein et lipomodelage

Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.  La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge, de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein ; bilan strict à 1 an). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an puis selon les recommandations du radiologue spécialisé.